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इओसिनोफिलिया और प्रणालीगत लक्षणों के साथ दवा प्रतिक्रिया (DRESS), जिसे दवा-प्रेरित अतिसंवेदनशीलता सिंड्रोम के रूप में भी जाना जाता है, एक गंभीर टी-कोशिका-मध्यस्थ त्वचा संबंधी प्रतिकूल प्रतिक्रिया है, जो कुछ दवाओं के लंबे समय तक उपयोग के बाद चकत्ते, बुखार, आंतरिक अंगों की भागीदारी और प्रणालीगत लक्षणों की विशेषता है।
DRESS दवा प्राप्त करने वाले लगभग 1,000 में से 1 से 10,000 रोगियों में से 1 में होता है, जो प्रेरक दवा के प्रकार पर निर्भर करता है। DRESS के अधिकांश मामले घटना के अवरोही क्रम में पांच दवाओं के कारण हुए: एलोप्यूरिनॉल, वैनकोमाइसिन, लेमोट्रीजीन, कार्बामाज़ेपाइन और ट्राइमेथोप्रिडाइन-सल्फामेथोक्साज़ोल। हालांकि DRESS अपेक्षाकृत दुर्लभ है, यह अस्पताल में भर्ती मरीजों में त्वचा की दवा प्रतिक्रियाओं के 23% तक के लिए जिम्मेदार है। DRESS के प्रोड्रोमल लक्षणों (इओसिनोफिलिया और प्रणालीगत लक्षणों के साथ दवा प्रतिक्रिया) में बुखार, सामान्य अस्वस्थता, गले में खराश, निगलने में कठिनाई, खुजली, त्वचा में जलन या उपरोक्त का संयोजन शामिल है। इस चरण के बाद, रोगियों में अक्सर खसरे जैसा दाने विकसित होता है चेहरे पर सूजन DRESS की विशिष्ट विशेषताओं में से एक है और यह समस्या को बढ़ा सकती है या कान के लोब पर नई तिरछी सिलवट पैदा कर सकती है, जो DRESS को खसरे जैसे सरल दवा के दाने से अलग करने में मदद करती है।

DRESS के मरीज़ों में कई तरह के घाव हो सकते हैं, जिनमें पित्ती, एक्ज़िमा, लाइकेनॉइड परिवर्तन, एक्सफ़ोलिएटिव डर्मेटाइटिस, एरिथेमा, टार्गेट-आकार के घाव, पर्पुरा, छाले, फुंसियाँ, या इनका संयोजन शामिल हैं। एक ही मरीज़ में एक ही समय में कई त्वचा के घाव हो सकते हैं या बीमारी बढ़ने पर बदल सकते हैं। गहरे रंग की त्वचा वाले मरीज़ों में, शुरुआती एरिथेमा ध्यान देने योग्य नहीं हो सकता है, इसलिए अच्छी रोशनी में इसकी सावधानीपूर्वक जाँच की जानी चाहिए। चेहरे, गर्दन और छाती पर फुंसियाँ आम हैं।

एक संभावित, मान्य यूरोपीय रजिस्ट्री ऑफ़ सीरियस क्यूटेनियस एडवर्स रिएक्शन्स (RegiSCAR) अध्ययन में, DRESS के 56% रोगियों में हल्की म्यूकोसल सूजन और क्षरण विकसित हुआ, जबकि 15% रोगियों में कई स्थानों, विशेष रूप से मुख-ग्रसनी, में म्यूकोसल सूजन देखी गई। RegiSCAR अध्ययन में, DRESS के अधिकांश रोगियों में प्रणालीगत लसीका ग्रंथि वृद्धि देखी गई, और कुछ रोगियों में, लसीका ग्रंथि वृद्धि त्वचा संबंधी लक्षणों से भी पहले दिखाई देती है। दाने आमतौर पर दो सप्ताह से अधिक समय तक रहते हैं और इनके ठीक होने की अवधि भी लंबी होती है, जब सतही उच्छेदन मुख्य लक्षण होता है। इसके अलावा, हालांकि अत्यंत दुर्लभ, DRESS के कुछ रोगी ऐसे भी होते हैं जिनमें दाने या इओसिनोफिलिया नहीं होता है।

DRESS के प्रणालीगत घाव आमतौर पर रक्त, यकृत, गुर्दे, फेफड़े और हृदय तंत्रों को प्रभावित करते हैं, लेकिन लगभग हर अंग तंत्र (अंतःस्रावी, जठरांत्र, तंत्रिका तंत्र, नेत्र और आमवाती तंत्र सहित) प्रभावित हो सकता है। RegiSCAR अध्ययन में, 36 प्रतिशत रोगियों में कम से कम एक अतिरिक्त त्वचा संबंधी अंग प्रभावित था, और 56 प्रतिशत में दो या अधिक अंग प्रभावित थे। असामान्य लिम्फोसाइटोसिस सबसे आम और प्रारंभिक रक्त संबंधी असामान्यता है, जबकि इओसिनोफिलिया आमतौर पर रोग के बाद के चरणों में होता है और बना रह सकता है।
त्वचा के बाद, यकृत सबसे अधिक प्रभावित होने वाला ठोस अंग है। चकत्ते के प्रकट होने से पहले यकृत एंजाइम का स्तर बढ़ सकता है, आमतौर पर हल्के स्तर तक, लेकिन कभी-कभी सामान्य की ऊपरी सीमा से 10 गुना तक पहुँच सकता है। यकृत की चोट का सबसे आम प्रकार कोलेस्टेसिस है, इसके बाद मिश्रित कोलेस्टेसिस और हेपेटोसेलुलर चोट होती है। दुर्लभ मामलों में, तीव्र यकृत विफलता इतनी गंभीर हो सकती है कि यकृत प्रत्यारोपण की आवश्यकता हो सकती है। यकृत की शिथिलता के साथ DRESS के मामलों में, सबसे आम रोगजनक दवा वर्ग एंटीबायोटिक्स है। एक व्यवस्थित समीक्षा में DRES-संबंधित गुर्दे के परिणामों वाले 71 रोगियों (67 वयस्क और 4 बच्चे) का विश्लेषण किया गया। हालांकि अधिकांश रोगियों में यकृत की क्षति साथ-साथ होती है, 5 में से 1 रोगी में केवल अलग-अलग गुर्दे की समस्या होती है। DRESS रोगियों में गुर्दे की क्षति से जुड़ी एंटीबायोटिक्स सबसे आम दवाएं थीं, तीव्र गुर्दे की चोट की विशेषता सीरम क्रिएटिनिन के स्तर में वृद्धि या ग्लोमेर्युलर निस्पंदन दर में कमी थी, और कुछ मामलों में प्रोटीन्यूरिया, ओलिगुरिया, हेमट्यूरिया या तीनों शामिल थे। इसके अलावा, केवल पृथक हेमट्यूरिया या प्रोटीन्यूरिया हो सकता है, या यहां तक ​​कि कोई मूत्र भी नहीं हो सकता है। प्रभावित रोगियों में से 30% (21/71) को गुर्दे की प्रतिस्थापन चिकित्सा मिली, और जबकि कई रोगियों ने गुर्दे की कार्यक्षमता वापस पा ली, यह स्पष्ट नहीं था कि दीर्घकालिक परिणाम थे या नहीं। फेफड़ों की भागीदारी, सांस की तकलीफ, सूखी खांसी, या दोनों की विशेषता, DRESS रोगियों के 32% में बताई गई थी। इमेजिंग परीक्षा में सबसे आम फुफ्फुसीय असामान्यताओं में अंतरालीय घुसपैठ, तीव्र श्वसन संकट सिंड्रोम और फुफ्फुस बहाव शामिल थे एक अन्य व्यवस्थित समीक्षा में, DRESS के 21% तक रोगियों में मायोकार्डिटिस पाया गया। DRESS के अन्य लक्षणों के कम होने के बाद भी, या यहाँ तक कि बने रहने के बाद भी, मायोकार्डिटिस महीनों तक विलंबित हो सकता है। इसके प्रकार तीव्र इओसिनोफिलिक मायोकार्डिटिस (अल्पकालिक प्रतिरक्षा-दमनकारी उपचार से छूट) से लेकर तीव्र नेक्रोटाइज़िंग इओसिनोफिलिक मायोकार्डिटिस (50% से अधिक मृत्यु दर और केवल 3 से 4 दिनों की औसत उत्तरजीविता) तक हो सकते हैं। मायोकार्डिटिस के रोगियों में अक्सर श्वास कष्ट, सीने में दर्द, क्षिप्रहृदयता और निम्न रक्तचाप के साथ-साथ मायोकार्डियल एंजाइम का स्तर बढ़ना, इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम में परिवर्तन और इकोकार्डियोग्राफिक असामान्यताएँ (जैसे पेरिकार्डियल इफ्यूज़न, सिस्टोलिक डिसफंक्शन, वेंट्रिकुलर सेप्टल हाइपरट्रॉफी और बाइवेंट्रिकुलर फेल्योर) भी देखी जाती हैं। कार्डियक मैग्नेटिक रेजोनेंस इमेजिंग से एंडोमेट्रियल घावों का पता चल सकता है, लेकिन निश्चित निदान के लिए आमतौर पर एंडोमेट्रियल बायोप्सी की आवश्यकता होती है। DRESS में फेफड़े और हृदयपेशी की संलिप्तता कम आम है, तथा माइनोसाइक्लिन सबसे आम प्रेरक एजेंटों में से एक है।

यूरोपीय रेगीस्कार स्कोरिंग प्रणाली को मान्यता प्राप्त है और DRESS के निदान के लिए इसका व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है (तालिका 2)। यह स्कोरिंग प्रणाली सात विशेषताओं पर आधारित है: 38.5°C से ऊपर का मुख्य शरीर का तापमान; कम से कम दो स्थानों पर बढ़े हुए लिम्फ नोड्स; इओसिनोफिलिया; असामान्य लिम्फोसाइटोसिस; दाने (शरीर के 50% से अधिक सतह क्षेत्र को कवर करते हुए, विशिष्ट रूपात्मक अभिव्यक्तियाँ, या दवा अतिसंवेदनशीलता के अनुरूप ऊतकीय निष्कर्ष); त्वचा के अतिरिक्त अंगों का प्रभावित होना; और लंबे समय तक छूट (15 दिनों से अधिक)।
स्कोर -4 से 9 तक होता है, और निदान की निश्चितता को चार स्तरों में विभाजित किया जा सकता है: 2 से कम स्कोर बीमारी न होने का संकेत देता है, 2 से 3 संभावित बीमारी का संकेत देता है, 4 से 5 अत्यधिक संभावित बीमारी का संकेत देता है, और 5 से अधिक स्कोर DRESS के निदान का संकेत देता है। RegiSCAR स्कोर संभावित मामलों के पूर्वव्यापी सत्यापन के लिए विशेष रूप से उपयोगी है क्योंकि हो सकता है कि मरीज़ बीमारी के शुरुआती दौर में सभी नैदानिक ​​मानदंडों को पूरी तरह से पूरा न कर पाए हों या उन्हें स्कोर से संबंधित पूर्ण मूल्यांकन प्राप्त न हुआ हो।

DRESS को अन्य गंभीर त्वचा संबंधी प्रतिकूल प्रतिक्रियाओं से अलग करने की आवश्यकता है, जिसमें SJS और संबंधित विकार, टॉक्सिक एपिडर्मल नेक्रोलिसिस (TEN), और एक्यूट जनरलाइज्ड एक्सफोलिएटिंग इम्पेटिगो (AGEP) शामिल हैं (चित्र 1B)। DRESS के लिए ऊष्मायन अवधि आमतौर पर अन्य गंभीर त्वचा प्रतिकूल प्रतिक्रियाओं की तुलना में लंबी होती है। SJS और TEN तेजी से विकसित होते हैं और आमतौर पर 3 से 4 सप्ताह के भीतर अपने आप ठीक हो जाते हैं, जबकि DRESS के लक्षण अधिक स्थायी होते हैं। हालांकि DRESS रोगियों में म्यूकोसल भागीदारी को SJS या TEN से अलग करने की आवश्यकता हो सकती है, DRESS में मौखिक म्यूकोसल घाव आमतौर पर हल्के होते हैं और उनमें रक्तस्राव कम होता है। DRESS की विशेषता वाली चिह्नित त्वचा शोफ कैटेटोनिक माध्यमिक फफोले और क्षरण का कारण बन सकती है, जबकि SJS और TEN पार्श्व तनाव के साथ पूर्ण-परत एपिडर्मल एक्सफोलिएशन की विशेषता है एजीईपी का दाना घुमावदार होता है और सामान्यीकृत फुंसियों से बना होता है जो बालों के रोम तक सीमित नहीं होते हैं, जो कि डीआरईएसएस की विशेषताओं से कुछ अलग है।
एक संभावित अध्ययन से पता चला है कि DRESS के 6.8% रोगियों में SJS, TEN या AGEP दोनों के लक्षण पाए गए, जिनमें से 2.5% में गंभीर त्वचा संबंधी प्रतिकूल प्रतिक्रियाएँ एक साथ पाई गईं। RegiSCAR सत्यापन मानदंडों का उपयोग इन स्थितियों की सटीक पहचान करने में मदद करता है।
इसके अलावा, खसरे जैसे सामान्य चकत्ते आमतौर पर दवा के संपर्क में आने के 1 से 2 हफ़्ते के भीतर दिखाई देते हैं (दोबारा संपर्क में आने पर यह तेज़ी से होता है), लेकिन DRESS के विपरीत, इन चकत्तों के साथ आमतौर पर ट्रांसएमिनेस का स्तर बढ़ना, इओसिनोफिलिया का बढ़ना, या लक्षणों से उबरने में लंबा समय नहीं लगता। DRESS को अन्य रोग क्षेत्रों से भी अलग करने की ज़रूरत है, जिनमें हेमोफैगोसाइटिक लिम्फोहिस्टियोसाइटोसिस, वैस्कुलर इम्यूनोब्लास्टिक टी-सेल लिंफोमा, और एक्यूट ग्राफ्ट-बनाम-होस्ट रोग शामिल हैं।

DRESS उपचार पर विशेषज्ञ सहमति या दिशानिर्देश विकसित नहीं किए गए हैं; मौजूदा उपचार संबंधी सिफारिशें अवलोकन संबंधी आंकड़ों और विशेषज्ञों की राय पर आधारित हैं। उपचार के मार्गदर्शन के लिए तुलनात्मक अध्ययनों का भी अभाव है, इसलिए उपचार के तरीके एक समान नहीं हैं।
रोग पैदा करने वाली दवाओं का स्पष्ट उपचार
DRESS में पहला और सबसे महत्वपूर्ण चरण सबसे संभावित कारक दवा की पहचान करना और उसे बंद करना है। रोगियों के लिए विस्तृत दवा चार्ट तैयार करने से इस प्रक्रिया में मदद मिल सकती है। दवा चार्टिंग के माध्यम से, चिकित्सक सभी संभावित रोग पैदा करने वाली दवाओं का व्यवस्थित रूप से दस्तावेज़ीकरण कर सकते हैं और दवा के संपर्क और चकत्ते, इओसिनोफिलिया और अंगों की क्षति के बीच के अस्थायी संबंध का विश्लेषण कर सकते हैं। इस जानकारी का उपयोग करके, डॉक्टर उस दवा की पहचान कर सकते हैं जो DRESS को ट्रिगर करने की सबसे अधिक संभावना रखती है और समय रहते उस दवा का उपयोग बंद कर सकते हैं। इसके अलावा, चिकित्सक अन्य गंभीर त्वचा संबंधी प्रतिकूल प्रतिक्रियाओं के लिए दवा के कारण-कार्य संबंध का निर्धारण करने के लिए उपयोग किए जाने वाले एल्गोरिदम का भी संदर्भ ले सकते हैं।

दवा – ग्लूकोकोर्टिकोइड्स
प्रणालीगत ग्लूकोकार्टिकोइड्स DRESS के निवारण और पुनरावृत्ति के उपचार का प्राथमिक साधन हैं। हालाँकि पारंपरिक प्रारंभिक खुराक 0.5 से 1 मिलीग्राम/दिन/किलोग्राम प्रतिदिन (प्रेडनिसोन समतुल्य में मापी गई) है, DRESS के लिए कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की प्रभावकारिता का मूल्यांकन करने वाले नैदानिक ​​परीक्षणों का अभाव है, साथ ही विभिन्न खुराकों और उपचार पद्धतियों पर अध्ययन भी नहीं हुए हैं। ग्लूकोकार्टिकोइड्स की खुराक को तब तक मनमाने ढंग से कम नहीं किया जाना चाहिए जब तक कि स्पष्ट नैदानिक ​​सुधार न दिखाई दें, जैसे कि चकत्ते, इओसिनोफिल पेनिया में कमी, और अंगों की कार्यक्षमता की बहाली। पुनरावृत्ति के जोखिम को कम करने के लिए, 6 से 12 हफ़्तों में ग्लूकोकार्टिकोइड्स की खुराक को धीरे-धीरे कम करने की सलाह दी जाती है। यदि मानक खुराक काम नहीं करती है, तो 3 दिनों के लिए 250 मिलीग्राम प्रतिदिन (या समतुल्य) "शॉक" ग्लूकोकार्टिकोइड थेरेपी पर विचार किया जा सकता है, जिसके बाद धीरे-धीरे कमी की जा सकती है।
हल्के DRESS वाले रोगियों के लिए, अत्यधिक प्रभावी टॉपिकल कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स एक प्रभावी उपचार विकल्प हो सकते हैं। उदाहरण के लिए, उहारा एट अल. ने बताया कि DRESS के 10 रोगी बिना सिस्टमिक ग्लूकोकोर्टिकोइड्स के सफलतापूर्वक ठीक हो गए। हालाँकि, चूँकि यह स्पष्ट नहीं है कि कौन से रोगी सिस्टमिक उपचार से सुरक्षित रूप से बच सकते हैं, इसलिए टॉपिकल थेरेपी के व्यापक उपयोग की सलाह नहीं दी जाती है।

ग्लूकोकॉर्टिकॉइड थेरेपी और लक्षित थेरेपी से बचें
DRESS रोगियों के लिए, विशेष रूप से वे जो कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की उच्च खुराक के उपयोग से जटिलताओं (जैसे संक्रमण) के उच्च जोखिम में हैं, कॉर्टिकोस्टेरॉइड परिहार चिकित्सा पर विचार किया जा सकता है। हालाँकि ऐसी रिपोर्टें मिली हैं कि अंतःशिरा इम्युनोग्लोबुलिन (IVIG) कुछ मामलों में प्रभावी हो सकता है, एक खुले अध्ययन से पता चला है कि इस चिकित्सा के प्रतिकूल प्रभावों, विशेष रूप से थ्रोम्बोम्बोलिज़्म, का उच्च जोखिम है, जिसके कारण कई रोगी अंततः प्रणालीगत ग्लूकोकॉर्टिकॉइड चिकित्सा पर स्विच कर लेते हैं। IVIG की संभावित प्रभावकारिता इसके एंटीबॉडी क्लीयरेंस प्रभाव से संबंधित हो सकती है, जो वायरल संक्रमण या वायरस के पुनर्सक्रियन को रोकने में मदद करता है। हालाँकि, IVIG की उच्च खुराक के कारण, यह कंजेस्टिव हार्ट फेलियर, किडनी फेलियर या लिवर फेलियर वाले रोगियों के लिए उपयुक्त नहीं हो सकता है।
अन्य उपचार विकल्पों में माइकोफेनोलेट, साइक्लोस्पोरिन और साइक्लोफॉस्फेमाइड शामिल हैं। टी कोशिका सक्रियण को बाधित करके, साइक्लोस्पोरिन इंटरल्यूकिन-5 जैसे साइटोकिन्स के जीन प्रतिलेखन को अवरुद्ध करता है, जिससे इओसिनोफिलिक भर्ती और दवा-विशिष्ट टी कोशिका सक्रियण कम हो जाता है। साइक्लोस्पोरिन से उपचारित पाँच रोगियों और प्रणालीगत ग्लूकोकोर्टिकोइड्स से उपचारित 21 रोगियों पर किए गए एक अध्ययन से पता चला है कि साइक्लोस्पोरिन के उपयोग से रोग की प्रगति की दर कम हुई, नैदानिक ​​और प्रयोगशाला उपायों में सुधार हुआ, और अस्पताल में रहने की अवधि कम हुई। हालाँकि, साइक्लोस्पोरिन को वर्तमान में DRESS के लिए प्राथमिक उपचार नहीं माना जाता है। अज़ैथियोप्रिन और माइकोफेनोलेट का उपयोग मुख्य रूप से प्रेरण चिकित्सा के बजाय रखरखाव चिकित्सा के लिए किया जाता है।
DRESS के उपचार के लिए मोनोक्लोनल एंटीबॉडी का उपयोग किया गया है। इनमें मेपोलिज़ुमैब, रालिज़ुमैब और बेनाज़ुमैब शामिल हैं जो इंटरल्यूकिन-5 और उसके रिसेप्टर अक्ष को अवरुद्ध करते हैं, जेनस काइनेज अवरोधक (जैसे टोफैसिटिनिब), और एंटी-सीडी20 मोनोक्लोनल एंटीबॉडी (जैसे रीटक्सिमैब)। इन उपचारों में, एंटी-इंटरल्यूकिन-5 दवाओं को अधिक सुलभ, प्रभावी और सुरक्षित प्रेरण चिकित्सा माना जाता है। प्रभावोत्पादकता का तंत्र DRESS में इंटरल्यूकिन-5 के स्तर में शुरुआती वृद्धि से संबंधित हो सकता है, जो आमतौर पर दवा-विशिष्ट टी कोशिकाओं द्वारा प्रेरित होता है। इंटरल्यूकिन-5 ईोसिनोफिल्स का मुख्य नियामक है और उनकी वृद्धि, विभेदन, भर्ती, सक्रियण और उत्तरजीविता के लिए जिम्मेदार है। एंटी-इंटरल्यूकिन-5 दवाओं का उपयोग आमतौर पर उन रोगियों के इलाज के लिए किया जाता है जिनमें प्रणालीगत ग्लूकोकोर्टिकोइड्स के उपयोग के बाद भी ईोसिनोफिलिया या अंग विकार होता है।

उपचार की अवधि
DRESS के उपचार को रोग की प्रगति और उपचार की प्रतिक्रिया के अनुसार अत्यधिक व्यक्तिगत और गतिशील रूप से समायोजित करने की आवश्यकता होती है। DRESS के रोगियों को आमतौर पर अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता होती है, और इनमें से लगभग एक-चौथाई मामलों में गहन देखभाल प्रबंधन की आवश्यकता होती है। अस्पताल में भर्ती होने के दौरान, रोगी के लक्षणों का प्रतिदिन मूल्यांकन किया जाता है, एक व्यापक शारीरिक परीक्षण किया जाता है, और अंगों की भागीदारी और ईोसिनोफिल्स में परिवर्तन का आकलन करने के लिए प्रयोगशाला संकेतकों की नियमित निगरानी की जाती है।
डिस्चार्ज होने के बाद, स्थिति में होने वाले बदलावों पर नज़र रखने और समय पर उपचार योजना को समायोजित करने के लिए साप्ताहिक अनुवर्ती मूल्यांकन की आवश्यकता होती है। ग्लूकोकॉर्टिकॉइड खुराक में कमी के दौरान या उपचार के बाद, रोग की पुनरावृत्ति स्वतः हो सकती है, और यह एकल लक्षण या स्थानीय अंग क्षति के रूप में प्रकट हो सकती है, इसलिए रोगियों की दीर्घकालिक और व्यापक निगरानी आवश्यक है।