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करियर की चुनौतियों, रिश्तों की समस्याओं और सामाजिक दबावों के बढ़ने के साथ, अवसाद बना रह सकता है। पहली बार अवसादरोधी दवाओं से इलाज करा रहे मरीज़ों में से आधे से भी कम मरीज़ स्थायी रूप से ठीक हो पाते हैं। दूसरी बार अवसादरोधी दवा का इलाज विफल होने के बाद दवा चुनने के दिशानिर्देश अलग-अलग हैं, जिससे पता चलता है कि कई दवाएँ उपलब्ध होने के बावजूद, उनके बीच बहुत कम अंतर है। इन दवाओं में, असामान्य मनोविकार रोधी दवाओं के बढ़ते इस्तेमाल के सबसे ज़्यादा प्रमाण मौजूद हैं।

नवीनतम प्रयोग में, ESCAPE-TRD प्रयोग के आँकड़े प्रस्तुत किए गए हैं। परीक्षण में अवसाद से ग्रस्त 676 मरीज़ शामिल थे, जिन पर कम से कम दो अवसादरोधी दवाओं का कोई ख़ास असर नहीं हुआ था और जो अभी भी सेलेक्टिव सेरोटोनिन रीअपटेक इनहिबिटर या सेरोटोनिन-नॉरएपिनेफ़्रिन रीअपटेक इनहिबिटर, जैसे वेनलाफ़ैक्सिन या डुलोक्सेटीन, ले रहे थे; परीक्षण का उद्देश्य एस्केटामाइन नैज़ल स्प्रे की प्रभावकारिता की तुलना क्वेटियापाइन सस्टेन्ड रिलीज़ से करना था। प्राथमिक समापन बिंदु यादृच्छिकीकरण के 8 सप्ताह बाद छूट (अल्पकालिक प्रतिक्रिया) था, और प्रमुख द्वितीयक समापन बिंदु 8 सप्ताह बाद छूट के 32 सप्ताह बाद कोई पुनरावृत्ति नहीं होना था।

परिणामों से पता चला कि दोनों दवाओं में से किसी ने भी विशेष रूप से अच्छी प्रभावकारिता नहीं दिखाई, लेकिन एस्केटामाइन नेज़ल स्प्रे थोड़ा अधिक प्रभावी था (27.1% बनाम 17.6%) (चित्र 1) और इसके कम प्रतिकूल प्रभाव थे जिनके कारण परीक्षण उपचार बंद करना पड़ा। समय के साथ दोनों दवाओं की प्रभावकारिता बढ़ती गई: 32वें सप्ताह तक, एस्केटामाइन नेज़ल स्प्रे और क्वेटियापाइन निरंतर-रिलीज़ समूहों के 49% और 33% रोगियों में रोगमुक्ति प्राप्त हो गई, और क्रमशः 66% और 47% ने उपचार पर प्रतिक्रिया दी (चित्र 2)। दोनों उपचार समूहों में 8वें और 32वें सप्ताह के बीच रोग की पुनरावृत्ति बहुत कम हुई।

अध्ययन की एक उल्लेखनीय विशेषता यह थी कि परीक्षण से बाहर होने वाले रोगियों का मूल्यांकन खराब परिणाम वाले के रूप में किया गया था (अर्थात, उन रोगियों के साथ समूहीकृत किया गया जिनकी बीमारी में कोई सुधार नहीं हुआ था या फिर से बीमारी हो गई थी)। एस्केटामाइन समूह की तुलना में क्वेटियापाइन समूह में उपचार बंद करने वाले रोगियों का अनुपात अधिक था (40% बनाम 23%), यह परिणाम एस्केटामाइन नासिका स्प्रे से जुड़े चक्कर आने और अलगाव के दुष्प्रभावों की कम अवधि और क्वेटियापाइन के निरंतर रिलीज़ से जुड़ी बेहोशी और वजन बढ़ने की लंबी अवधि को दर्शा सकता है।

यह एक ओपन-लेबल परीक्षण था, जिसका अर्थ है कि मरीज़ों को पता था कि वे किस प्रकार की दवा ले रहे हैं। मोंटगोमरी-ईसेनबर्ग डिप्रेशन रेटिंग स्केल के अंक निर्धारित करने के लिए नैदानिक ​​साक्षात्कार करने वाले मूल्यांकनकर्ता स्थानीय चिकित्सक थे, न कि दूरस्थ कर्मचारी। अल्पकालिक मनो-सक्रिय प्रभावों वाली दवाओं के परीक्षणों में होने वाले गंभीर अंधत्व और प्रत्याशा पूर्वाग्रह के लिए पूर्ण समाधानों का अभाव है। इसलिए, दवाओं के शारीरिक कार्य और जीवन की गुणवत्ता पर प्रभावों के आँकड़े प्रकाशित करना आवश्यक है ताकि यह सुनिश्चित किया जा सके कि प्रभावकारिता में देखा गया अंतर केवल एक प्लेसीबो प्रभाव न हो, बल्कि यह अंतर चिकित्सकीय रूप से भी सार्थक हो।

ऐसे परीक्षणों का एक महत्वपूर्ण विरोधाभास यह है कि अवसादरोधी दवाएँ कुछ रोगियों में अचानक मनोदशा में गिरावट और आत्महत्या की प्रवृत्ति को बढ़ा देती हैं। SUSTAIN 3, चरण 3 परीक्षण SUSTAIN का एक दीर्घकालिक, ओपन-लेबल विस्तार अध्ययन है, जिसमें 2,769 रोगियों का संचयी अनुवर्ती अध्ययन किया गया - जिनमें से 4.3% को वर्षों बाद एक गंभीर मनोरोग संबंधी प्रतिकूल घटना का अनुभव हुआ। हालाँकि, ESCAPE-TRD परीक्षण के आँकड़ों के आधार पर, एस्केटामाइन और क्वेटियापाइन समूहों के रोगियों के समान अनुपात ने गंभीर प्रतिकूल मनोरोग घटनाओं का अनुभव किया।

एस्केटामाइन नेज़ल स्प्रे के साथ व्यावहारिक अनुभव भी उत्साहजनक है। सिस्टाइटिस और संज्ञानात्मक हानि वास्तविक जोखिमों के बजाय सैद्धांतिक बने हुए हैं। इसी प्रकार, चूँकि नेज़ल स्प्रे का उपयोग बाह्य रोगी के आधार पर किया जाना चाहिए, इसलिए अति प्रयोग को रोका जा सकता है, जिससे नियमित समीक्षा की संभावना भी बढ़ जाती है। आज तक, एस्केटामाइन नेज़ल स्प्रे के उपयोग के दौरान रेसेमिक केटामाइन या अन्य दवाओं के संयोजन का दुरुपयोग असामान्य है, लेकिन फिर भी इस संभावना पर बारीकी से नज़र रखना बुद्धिमानी है।

नैदानिक ​​अभ्यास के लिए इस अध्ययन के क्या निहितार्थ हैं? सबसे महत्वपूर्ण संदेश यह है कि यदि किसी रोगी पर कम से कम दो अवसादरोधी दवाओं का असर नहीं होता है, तो उपचार दवाओं के अतिरिक्त दो महीनों के भीतर पूर्ण छूट प्राप्त करने की संभावना कम रहती है। कुछ रोगियों की हताशा और दवाओं के प्रति उनके प्रतिरोध को देखते हुए, उपचार में विश्वास आसानी से कमज़ोर हो सकता है। क्या प्रमुख अवसादग्रस्तता विकार वाला व्यक्ति दवाओं का असर करता है? क्या रोगी चिकित्सकीय रूप से नाखुश है? रीफ एट अल द्वारा किया गया यह परीक्षण चिकित्सकों द्वारा अपने उपचार में आशावाद और दृढ़ता प्रदर्शित करने की आवश्यकता पर प्रकाश डालता है, जिसके बिना बहुत से रोगियों का उपचार अधूरा रह जाता है।

धैर्य तो ज़रूरी है ही, साथ ही अवसादग्रस्तता विकार के इलाज में तेज़ी भी ज़रूरी है। मरीज़ स्वाभाविक रूप से जल्द से जल्द ठीक होना चाहते हैं। चूँकि हर बार अवसादरोधी उपचार की विफलता के साथ मरीज़ को लाभ मिलने की संभावना धीरे-धीरे कम होती जाती है, इसलिए सबसे प्रभावी उपचार को पहले आज़माने पर विचार किया जाना चाहिए। अगर दो दवाओं के उपचार की विफलता के बाद कौन सा अवसादरोधी चुनना है, इसका एकमात्र निर्धारक प्रभावकारिता और सुरक्षा है, तो ESCAPE-TRD परीक्षण उचित रूप से यह निष्कर्ष निकालेगा कि एस्केटामाइन नासिका स्प्रे को तीसरी पंक्ति की चिकित्सा के रूप में प्राथमिकता दी जानी चाहिए। हालाँकि, एस्केटामाइन नासिका स्प्रे के साथ रखरखाव चिकित्सा के लिए आमतौर पर साप्ताहिक या सप्ताह में दो बार जाँच की आवश्यकता होती है। इसलिए, लागत और असुविधा उनके उपयोग को प्रभावित करने वाले निर्णायक कारक होने की संभावना है।

एस्केटामाइन नासल स्प्रे नैदानिक ​​अभ्यास में प्रवेश करने वाला एकमात्र ग्लूटामेट विरोधी नहीं होगा। एक हालिया मेटा-विश्लेषण से पता चलता है कि अंतःशिरा रेसेमिक केटामाइन, एस्केटामाइन से अधिक प्रभावी हो सकता है, और दो बड़े आमने-सामने के परीक्षणों ने इलेक्ट्रोकन्वल्सिव थेरेपी की आवश्यकता वाले रोगियों के लिए उपचार पथ में बाद में अंतःशिरा रेसेमिक केटामाइन के उपयोग का समर्थन किया है। ऐसा प्रतीत होता है कि यह आगे के अवसाद को रोकने और रोगी के जीवन पर नियंत्रण रखने में मदद करता है।