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गर्भाशय फाइब्रॉएड, मासिक धर्म में रक्तस्राव और एनीमिया का एक आम कारण है, और इसकी घटना बहुत अधिक है। लगभग 70% से 80% महिलाओं को अपने जीवनकाल में गर्भाशय फाइब्रॉएड हो जाता है, जिनमें से 50% में इसके लक्षण दिखाई देते हैं। वर्तमान में, गर्भाशय-उच्छेदन सबसे अधिक इस्तेमाल किया जाने वाला उपचार है और इसे फाइब्रॉएड का एक पूर्ण इलाज माना जाता है, लेकिन गर्भाशय-उच्छेदन से न केवल ऑपरेशन के दौरान जोखिम होता है, बल्कि हृदय रोग, चिंता, अवसाद और मृत्यु का दीर्घकालिक जोखिम भी बढ़ जाता है। इसके विपरीत, गर्भाशय धमनी एम्बोलाइजेशन, स्थानीय पृथक्करण और मौखिक GnRH प्रतिपक्षी जैसे उपचार विकल्प सुरक्षित हैं, लेकिन इनका पूरी तरह से उपयोग नहीं किया जाता है।

केस सारांश

एक 33 वर्षीय अश्वेत महिला, जो कभी गर्भवती नहीं हुई थी, अपने प्राथमिक चिकित्सक के पास भारी मासिक धर्म और पेट में गैस की समस्या के साथ आई। वह आयरन की कमी से होने वाले एनीमिया से पीड़ित है। थैलेसीमिया और सिकल सेल एनीमिया के लिए किए गए परीक्षण नकारात्मक आए। रोगी के मल में रक्त नहीं था और न ही उसके परिवार में कोलन कैंसर या सूजन आंत्र रोग का कोई इतिहास था। उसने बताया कि उसे नियमित मासिक धर्म होता है, महीने में एक बार, प्रत्येक 8 दिनों का, और लंबे समय तक अपरिवर्तित रहता है। प्रत्येक मासिक धर्म चक्र के तीन सबसे अधिक सक्रिय दिनों में, उसे दिन में 8 से 9 टैम्पोन का उपयोग करना पड़ता है, और कभी-कभी मासिक धर्म भी होता है। वह अपनी डॉक्टरेट की पढ़ाई कर रही है और दो साल के भीतर गर्भवती होने की योजना बना रही है। अल्ट्रासाउंड में कई मायोमा और सामान्य अंडाशय के साथ एक बड़ा गर्भाशय दिखाई दिया। आप रोगी का इलाज कैसे करेंगे?

गर्भाशय फाइब्रॉएड से जुड़ी बीमारियों की घटनाएं इस बीमारी का पता लगाने की कम दर और इस तथ्य के कारण और भी बढ़ जाती हैं कि इसके लक्षणों को अन्य स्थितियों, जैसे पाचन विकार या रक्त प्रणाली के विकारों, से जोड़ दिया जाता है। मासिक धर्म के बारे में चर्चा करने में होने वाली शर्म के कारण, लंबे समय तक या भारी मासिक धर्म वाले कई लोग यह नहीं जान पाते कि उनकी स्थिति असामान्य है। लक्षणों वाले लोगों का अक्सर समय पर निदान नहीं हो पाता। एक तिहाई रोगियों में निदान होने में पाँच साल लगते हैं, और कुछ को आठ साल से भी ज़्यादा समय लगता है। देर से निदान प्रजनन क्षमता, जीवन की गुणवत्ता और वित्तीय कल्याण पर प्रतिकूल प्रभाव डाल सकता है, और एक गुणात्मक अध्ययन में, लक्षणात्मक फाइब्रॉएड वाले 95 प्रतिशत रोगियों ने अवसाद, चिंता, क्रोध और शरीर की छवि को लेकर परेशानी सहित मनोवैज्ञानिक दुष्प्रभावों की सूचना दी। मासिक धर्म से जुड़ा कलंक और शर्म इस क्षेत्र में चर्चा, शोध, वकालत और नवाचार में बाधा डालते हैं। अल्ट्रासाउंड द्वारा फाइब्रॉएड से पीड़ित रोगियों में से 50% से 72% को पहले पता ही नहीं था कि उन्हें फाइब्रॉएड है, यह दर्शाता है कि इस आम बीमारी के मूल्यांकन में अल्ट्रासाउंड का अधिक व्यापक रूप से उपयोग किया जा सकता है।

गर्भाशय फाइब्रॉएड की घटना उम्र के साथ रजोनिवृत्ति तक बढ़ती जाती है और श्वेतों की तुलना में अश्वेतों में यह अधिक होती है। अश्वेतों के अलावा अन्य लोगों की तुलना में, अश्वेत लोगों में कम उम्र में गर्भाशय फाइब्रॉएड विकसित होते हैं, उनमें लक्षण विकसित होने का संचयी जोखिम अधिक होता है, और कुल मिलाकर रोग का बोझ भी अधिक होता है। श्वेत लोगों की तुलना में, अश्वेत लोग अधिक बीमार होते हैं और उनमें गर्भाशय-उच्छेदन (हिस्टेरेक्टॉमी) और मायोमेक्टॉमी (मायोमेक्टॉमी) होने की संभावना अधिक होती है। इसके अलावा, अश्वेतों में श्वेतों की तुलना में गैर-आक्रामक उपचार चुनने और गर्भाशय-उच्छेदन (हिस्टेरेक्टॉमी) की संभावना से बचने के लिए शल्य चिकित्सा रेफरल से बचने की अधिक संभावना थी।

गर्भाशय फाइब्रॉएड का निदान सीधे पैल्विक अल्ट्रासाउंड से किया जा सकता है, लेकिन यह तय करना आसान नहीं है कि किसकी जाँच की जाए, और वर्तमान में जाँच आमतौर पर तब की जाती है जब मरीज़ के फाइब्रॉएड बड़े हो जाते हैं या लक्षण दिखाई देते हैं। गर्भाशय फाइब्रॉएड से जुड़े लक्षण ओव्यूलेशन विकारों, एडेनोमायोपैथी, द्वितीयक कष्टार्तव और पाचन विकारों के लक्षणों के साथ ओवरलैप हो सकते हैं।

चूँकि सारकोमा और फाइब्रॉएड दोनों मायोमेट्रिक द्रव्यमान के रूप में होते हैं और अक्सर असामान्य गर्भाशय रक्तस्राव के साथ होते हैं, इसलिए चिंता है कि गर्भाशय सारकोमा की अपेक्षाकृत दुर्लभता (असामान्य गर्भाशय रक्तस्राव के कारण 770 से 10,000 में से 1 बार) के बावजूद, इनका पता नहीं चल पाता। अज्ञात लेयोमायोसारकोमा के बारे में चिंताओं के कारण हिस्टेरेक्टॉमी की दर में वृद्धि हुई है और न्यूनतम आक्रामक प्रक्रियाओं के उपयोग में कमी आई है, जिससे गर्भाशय के बाहर फैल चुके गर्भाशय सारकोमा के खराब निदान के कारण रोगियों को जटिलताओं का अनावश्यक जोखिम उठाना पड़ रहा है।

निदान और मूल्यांकन

गर्भाशय फाइब्रॉएड के निदान के लिए उपयोग की जाने वाली विभिन्न इमेजिंग विधियों में से, पेल्विक अल्ट्रासाउंड सबसे अधिक लागत प्रभावी विधि है क्योंकि यह गर्भाशय फाइब्रॉएड के आयतन, स्थान और संख्या के बारे में जानकारी प्रदान करती है और एडनेक्सल द्रव्यमान को बाहर कर सकती है। एक आउटपेशेंट पेल्विक अल्ट्रासाउंड का उपयोग असामान्य गर्भाशय रक्तस्राव, परीक्षा के दौरान एक स्पर्शनीय पेल्विक द्रव्यमान और गर्भाशय वृद्धि से जुड़े लक्षणों, जैसे पेल्विक दबाव और पेट की गैस, का मूल्यांकन करने के लिए भी किया जा सकता है। यदि गर्भाशय का आयतन 375 मिलीलीटर से अधिक हो या फाइब्रॉएड की संख्या 4 से अधिक हो (जो सामान्य है), तो अल्ट्रासाउंड का रिज़ॉल्यूशन सीमित होता है। जब गर्भाशय सार्कोमा का संदेह हो और हिस्टेरेक्टॉमी के विकल्प की योजना बनाते समय चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग बहुत उपयोगी होती है, गर्भाशय फाइब्रॉएड के निदान के लिए कंप्यूटेड टोमोग्राफी उपयोगी नहीं है, क्योंकि इसमें ऊतक तल की स्पष्टता और दृश्यता कम होती है।

2011 में, इंटरनेशनल फेडरेशन ऑफ ऑब्सटेट्रिक्स एंड गायनेकोलॉजी ने गर्भाशय फाइब्रॉएड के लिए एक वर्गीकरण प्रणाली प्रकाशित की, जिसका उद्देश्य पुराने शब्दों सबम्यूकोसल, इंट्राम्यूरल और सबसीरस झिल्लियों के बजाय गर्भाशय गुहा और सीरस झिल्ली की सतह के संबंध में फाइब्रॉएड के स्थान का बेहतर वर्णन करना था, जिससे स्पष्ट संचार और उपचार योजना (पूरक परिशिष्ट तालिका S3, NEJM.org पर इस लेख के पूर्ण पाठ के साथ उपलब्ध) के लिए अनुमति मिल सके। वर्गीकरण प्रणाली प्रकार 0 से 8 है, जिसमें एक छोटी संख्या यह दर्शाती है कि फाइब्रॉएड एंडोमेट्रियम के करीब है। मिश्रित गर्भाशय फाइब्रॉएड को हाइफ़न द्वारा अलग की गई दो संख्याओं द्वारा दर्शाया जाता है।

इलाज

मायोमा-संबंधित मेनोरेजिया के उपचार के अधिकांश उपचारों में, गर्भनिरोधक हार्मोनों से मेनोरेजिया को नियंत्रित करना पहला कदम है। मासिक धर्म के दौरान इस्तेमाल की जाने वाली नॉनस्टेरॉइडल एंटी-इंफ्लेमेटरी दवाओं और ट्रैनेटेमोसाइक्लिक एसिड का उपयोग भी मेनोरेजिया को कम करने के लिए किया जा सकता है, लेकिन अज्ञातहेतुक मेनोरेजिया के लिए इन दवाओं की प्रभावकारिता के अधिक प्रमाण उपलब्ध हैं, और इस रोग पर नैदानिक ​​परीक्षणों में आमतौर पर विशाल या सबम्यूकोसल फाइब्रॉएड वाले रोगियों को शामिल नहीं किया जाता है। गर्भाशय फाइब्रॉएड के शल्य-पूर्व अल्पकालिक उपचार के लिए दीर्घकालिक गोनैडोट्रोपिन-रिलीजिंग हार्मोन (GnRH) एगोनिस्ट को अनुमोदित किया गया है, जो लगभग 90% रोगियों में एमेनोरिया का कारण बन सकता है और गर्भाशय के आयतन को 30% से 60% तक कम कर सकता है। हालाँकि, ये दवाएँ हाइपोगोनैडल लक्षणों की अधिक घटनाओं से जुड़ी हैं, जिनमें हड्डियों का क्षय और गर्म चमक शामिल हैं। ये अधिकांश रोगियों में "स्टेरॉइडल फ्लेयर्स" भी पैदा करती हैं, जिसमें शरीर में संग्रहित गोनैडोट्रोपिन रिलीज़ होते हैं और बाद में एस्ट्रोजन के स्तर में तेज़ी से गिरावट आने पर भारी मासिक धर्म का कारण बनते हैं।

गर्भाशय फाइब्रॉएड के उपचार के लिए मौखिक GnRH प्रतिपक्षी संयोजन चिकित्सा का उपयोग एक बड़ी प्रगति है। संयुक्त राज्य अमेरिका में स्वीकृत दवाएँ मौखिक GnRH प्रतिपक्षी (एलागोलिक्स या रेलुगोलिक्स) को एक मिश्रित गोली या कैप्सूल में एस्ट्राडियोल और प्रोजेस्टेरोन के साथ मिलाती हैं, जो डिम्बग्रंथि स्टेरॉयड उत्पादन को तेज़ी से रोकते हैं (और स्टेरॉयड ट्रिगरिंग का कारण नहीं बनते), और एस्ट्राडियोल और प्रोजेस्टेरोन की खुराकें जो प्रणालीगत स्तरों को प्रारंभिक कूपिक स्तरों के बराबर बनाती हैं। यूरोपीय संघ में पहले से ही स्वीकृत एक दवा (लिंज़ागोलिक्स) की दो खुराकें हैं: एक खुराक जो आंशिक रूप से हाइपोथैलेमिक कार्य को बाधित करती है और एक खुराक जो पूरी तरह से हाइपोथैलेमिक कार्य को बाधित करती है, जो एलागोलिक्स और रेलुगोलिक्स के लिए स्वीकृत खुराकों के समान है। प्रत्येक दवा एस्ट्रोजन और प्रोजेस्टेरोन के साथ या बिना तैयारी के उपलब्ध है। जो मरीज़ बहिर्जात गोनैडल स्टेरॉयड का इस्तेमाल नहीं करना चाहते, उनके लिए गोनैडल स्टेरॉयड (एस्ट्रोजन और प्रोजेस्टेरोन) मिलाए बिना कम खुराक वाला लिंज़ागोलिक्स फ़ॉर्मूला बहिर्जात हार्मोन युक्त उच्च खुराक वाले संयोजन फ़ॉर्मूले के समान प्रभाव प्राप्त कर सकता है। संयोजन चिकित्सा या आंशिक रूप से हाइपोथैलेमिक कार्य को बाधित करने वाली चिकित्सा, पूर्ण खुराक वाले GnRH प्रतिपक्षी मोनोथेरेपी के समान प्रभावों के साथ लक्षणों से राहत दिला सकती है, लेकिन कम दुष्प्रभावों के साथ। उच्च खुराक वाली मोनोथेरेपी का एक लाभ यह है कि यह गर्भाशय के आकार को अधिक प्रभावी ढंग से कम कर सकती है, जो GnRH एगोनिस्ट के प्रभाव के समान है, लेकिन अधिक हाइपोगोनैडल लक्षणों के साथ।

नैदानिक ​​परीक्षण के आंकड़े दर्शाते हैं कि मौखिक GnRH प्रतिपक्षी संयोजन मेनोरेजिया (50% से 75% कमी), दर्द (40% से 50% कमी) और गर्भाशय वृद्धि से जुड़े लक्षणों को कम करने में प्रभावी है, जबकि गर्भाशय की मात्रा को थोड़ा कम करता है (गर्भाशय की मात्रा में लगभग 10% कमी) और कम दुष्प्रभाव होते हैं (<20% प्रतिभागियों ने गर्म चमक, सिरदर्द और मतली का अनुभव किया)। मौखिक GnRH प्रतिपक्षी संयोजन थेरेपी की प्रभावकारिता मायोमैटोसिस की सीमा (फाइब्रॉएड का आकार, संख्या या स्थान), एडेनोमायसिस की जटिलता या सर्जिकल थेरेपी को सीमित करने वाले अन्य कारकों से स्वतंत्र थी। मौखिक GnRH प्रतिपक्षी संयोजन वर्तमान में संयुक्त राज्य अमेरिका में 24 महीने के लिए और यूरोपीय संघ में अनिश्चित काल के लिए उपयोग के लिए अनुमोदित है रेलुगोलिक्स संयोजन चिकित्सा के गर्भनिरोधक प्रभावों का मूल्यांकन करने वाले नैदानिक ​​परीक्षण जारी हैं (ClinicalTrials.gov पर पंजीकरण संख्या NCT04756037)।

कई देशों में, चयनात्मक प्रोजेस्टेरोन रिसेप्टर मॉड्यूलेटर एक दवा उपचार पद्धति है। हालाँकि, दुर्लभ लेकिन गंभीर यकृत विषाक्तता की चिंताओं ने ऐसी दवाओं की स्वीकृति और उपलब्धता को सीमित कर दिया है। संयुक्त राज्य अमेरिका में गर्भाशय फाइब्रॉएड के उपचार के लिए किसी भी चयनात्मक प्रोजेस्टेरोन रिसेप्टर मॉड्यूलेटर को मंजूरी नहीं दी गई है।

गर्भाशय

जबकि हिस्टेरेक्टॉमी को ऐतिहासिक रूप से गर्भाशय फाइब्रॉएड के लिए एक क्रांतिकारी उपचार माना जाता रहा है, उपयुक्त वैकल्पिक उपचारों के परिणामों पर नए आंकड़े बताते हैं कि एक नियंत्रित समयावधि में ये कई मायनों में हिस्टेरेक्टॉमी के समान हो सकते हैं। अन्य वैकल्पिक उपचारों की तुलना में हिस्टेरेक्टॉमी के नुकसानों में परिचालन संबंधी जोखिम और सैल्पिंगेक्टॉमी (यदि यह प्रक्रिया का हिस्सा है) शामिल हैं। सदी के अंत से पहले, हिस्टेरेक्टॉमी के साथ दोनों अंडाशयों को निकालना एक सामान्य प्रक्रिया थी, और 2000 के दशक के प्रारंभ में बड़े समूह अध्ययनों से पता चला कि हिस्टेरेक्टॉमी कराने और अंडाशयों को रखने की तुलना में दोनों अंडाशयों को निकालने से मृत्यु, हृदय रोग, मनोभ्रंश और अन्य बीमारियों का खतरा बढ़ जाता है।

कई अध्ययनों से पता चला है कि भले ही दोनों अंडाशय संरक्षित हों, हिस्टेरेक्टॉमी के बाद हृदय रोग, चिंता, अवसाद और मृत्यु का जोखिम बहुत बढ़ जाता है। हिस्टेरेक्टॉमी के समय 35 वर्ष से अधिक आयु के रोगियों को सबसे अधिक जोखिम होता है। इन रोगियों में, कोरोनरी धमनी रोग (भ्रमित करने वाले कारकों को समायोजित करने के बाद) और कंजेस्टिव हृदय विफलता का जोखिम उन महिलाओं में 2.5 गुना अधिक था, जिन्होंने 22 वर्षों के औसत अनुवर्ती के दौरान हिस्टेरेक्टॉमी करवाई थी और उन महिलाओं में 4.6 गुना अधिक थी, जिन्होंने हिस्टेरेक्टॉमी नहीं करवाई थी। जिन महिलाओं ने 40 वर्ष की आयु से पहले हिस्टेरेक्टॉमी करवाई थी और अपने अंडाशय को रखा था, उनमें हिस्टेरेक्टॉमी न कराने वाली महिलाओं की तुलना में मरने की संभावना 8 से 29 प्रतिशत अधिक थी। हालाँकि अध्ययनों ने इन अंतर्निहित जोखिमों को नियंत्रित किया है, फिर भी कुछ ऐसे भ्रमित करने वाले कारक हो सकते हैं जिनका अभी तक आकलन नहीं किया गया है। हिस्टेरेक्टॉमी पर विचार कर रहे रोगियों को इन जोखिमों के बारे में समझाया जाना चाहिए, क्योंकि गर्भाशय फाइब्रॉएड वाले कई रोगियों के पास कम आक्रामक विकल्प होते हैं।

गर्भाशय फाइब्रॉएड के लिए वर्तमान में कोई प्राथमिक या द्वितीयक रोकथाम रणनीति नहीं है। महामारी विज्ञान संबंधी अध्ययनों में गर्भाशय फाइब्रॉएड के कम जोखिम से जुड़े कई कारक पाए गए हैं, जिनमें शामिल हैं: अधिक फल और सब्ज़ियाँ खाना और कम रेड मीट खाना; नियमित व्यायाम करना; अपना वज़न नियंत्रित रखना; सामान्य विटामिन डी का स्तर; सफल प्रसव; मौखिक गर्भनिरोधकों का उपयोग; और लंबे समय तक असर करने वाली प्रोजेस्टेरोन तैयारियाँ। यह निर्धारित करने के लिए यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों की आवश्यकता है कि क्या इन कारकों को संशोधित करने से जोखिम कम हो सकता है। अंत में, अध्ययन बताता है कि तनाव और नस्लवाद गर्भाशय फाइब्रॉएड के मामले में मौजूद स्वास्थ्य अन्याय में भूमिका निभा सकते हैं।