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नोसोकोमियल निमोनिया सबसे आम और गंभीर नोसोकोमियल संक्रमण है, जिसमें से 40% वेंटिलेटर-संबंधी निमोनिया (VAP) के कारण होता है। प्रतिरोधी रोगजनकों के कारण होने वाला VAP अभी भी एक जटिल नैदानिक ​​समस्या है। वर्षों से, दिशानिर्देशों में VAP की रोकथाम के लिए कई तरह के उपायों (जैसे लक्षित बेहोशी, सिर को ऊपर उठाना) की सिफारिश की गई है, लेकिन श्वासनली इंटुबैषेण वाले 40% तक रोगियों में VAP होता है, जिसके परिणामस्वरूप अस्पताल में लंबे समय तक रहना पड़ता है, एंटीबायोटिक दवाओं का अधिक उपयोग होता है, और मृत्यु हो जाती है। लोग हमेशा अधिक प्रभावी निवारक उपायों की तलाश में रहते हैं।

वेंटिलेटर-संबंधी निमोनिया (VAP), निमोनिया का एक नया रूप है जो श्वासनली इंटुबैशन के 48 घंटे बाद विकसित होता है और गहन चिकित्सा इकाई (ICU) में सबसे आम और घातक नोसोकोमियल संक्रमण है। 2016 के अमेरिकन सोसाइटी ऑफ इंफेक्शियस डिजीज दिशानिर्देशों ने VAP को अस्पताल-अधिग्रहित निमोनिया (HAP) की परिभाषा से अलग कर दिया है (HAP केवल उस निमोनिया को संदर्भित करता है जो श्वासनली ट्यूब के बिना अस्पताल में भर्ती होने के बाद होता है और यांत्रिक वेंटिलेशन से संबंधित नहीं है; VAP श्वासनली इंटुबैशन और यांत्रिक वेंटिलेशन के बाद होने वाला निमोनिया है), और यूरोपीय सोसाइटी और चीन का मानना ​​है कि VAP अभी भी HAP का एक विशेष प्रकार है [1-3]।

मैकेनिकल वेंटिलेशन प्राप्त करने वाले रोगियों में, VAP की घटना 9% से 27% तक होती है, मृत्यु दर 13% अनुमानित है, और यह प्रणालीगत एंटीबायोटिक उपयोग, लंबे समय तक मैकेनिकल वेंटिलेशन, लंबे समय तक आईसीयू में रहने और बढ़ी हुई लागत [4-6] का कारण बन सकता है। गैर-इम्यूनोडेफिशिएंसी रोगियों में एचएपी/वीएपी आमतौर पर जीवाणु संक्रमण के कारण होता है, और सामान्य रोगजनकों का वितरण और उनकी प्रतिरोध विशेषताएं क्षेत्र, अस्पताल वर्ग, रोगी आबादी और एंटीबायोटिक जोखिम के साथ भिन्न होती हैं, और समय के साथ बदलती रहती हैं। स्यूडोमोनास एरुगिनोसा ने यूरोप और अमेरिका में VAP संबंधित रोगजनकों पर प्रभुत्व किया, जबकि चीन के तृतीयक अस्पतालों में अधिक एसिनेटोबैक्टर बाउमानी को अलग किया गया। सभी VAP-संबंधी मौतों में से एक तिहाई से आधी सीधे संक्रमण के कारण होती हैं

VAP की मजबूत विविधता के कारण, इसके नैदानिक ​​अभिव्यक्तियों, इमेजिंग और प्रयोगशाला परीक्षणों की नैदानिक ​​विशिष्टता कम है, और विभेदक निदान की सीमा व्यापक है, जिससे समय पर VAP का निदान करना मुश्किल हो जाता है। साथ ही, जीवाणु प्रतिरोध VAP के उपचार के लिए एक गंभीर चुनौती पेश करता है। यह अनुमान लगाया गया है कि मैकेनिकल वेंटिलेशन के उपयोग के पहले 5 दिनों के दौरान VAP विकसित होने का जोखिम 3%/ दिन, 5 से 10 दिनों के बीच 2%/ दिन और बाकी समय 1%/ दिन है। अधिकतम घटना आम तौर पर वेंटिलेशन के 7 दिनों के बाद होती है, इसलिए एक खिड़की होती है जिसमें संक्रमण को जल्दी रोका जा सकता है [9,10]। कई अध्ययनों ने VAP की रोकथाम को देखा है, लेकिन दशकों के शोध और VAP को रोकने के प्रयासों (जैसे इंटुबैषेण से बचना, पुन: इंटुबैषेण को रोकना, बेहोश करने की क्रिया को कम करना,

1940 के दशक से ही श्वसन तंत्र के दीर्घकालिक संक्रमणों के उपचार के लिए श्वसन एंटीबायोटिक दवाओं का उपयोग किया जाता रहा है। चूँकि यह संक्रमण के लक्षित स्थल (अर्थात श्वसन तंत्र) तक दवाओं की पहुँच को अधिकतम कर सकता है और प्रणालीगत दुष्प्रभावों को कम कर सकता है, इसलिए इसने विभिन्न रोगों में अच्छा अनुप्रयोग मूल्य प्रदर्शित किया है। श्वसन एंटीबायोटिक दवाओं को अब अमेरिकी खाद्य एवं औषधि प्रशासन (FDA) और यूरोपीय औषधि एजेंसी (EMA) द्वारा सिस्टिक फाइब्रोसिस में उपयोग के लिए अनुमोदित किया गया है। श्वसन एंटीबायोटिक्स समग्र प्रतिकूल घटनाओं को बढ़ाए बिना ब्रोन्किइक्टेसिस में जीवाणु भार और तीव्रता की आवृत्ति को महत्वपूर्ण रूप से कम कर सकते हैं, और वर्तमान दिशानिर्देशों ने उन्हें स्यूडोमोनास एरुगिनोसा संक्रमण और बार-बार तीव्रता वाले रोगियों के लिए प्रथम-पंक्ति उपचार के रूप में मान्यता दी है; फेफड़े के प्रत्यारोपण की शल्यक्रिया-पूर्व अवधि के दौरान श्वसन एंटीबायोटिक दवाओं का उपयोग सहायक या रोगनिरोधी दवाओं के रूप में भी किया जा सकता है [11,12]। लेकिन 2016 के अमेरिकी VAP दिशानिर्देशों में, बड़े यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों की कमी के कारण विशेषज्ञों को सहायक श्वसन एंटीबायोटिक दवाओं की प्रभावशीलता पर विश्वास नहीं था। 2020 में प्रकाशित चरण 3 परीक्षण (INHALE) भी सकारात्मक परिणाम प्राप्त करने में विफल रहा (VAP रोगियों के कारण ग्राम-नेगेटिव बैक्टीरिया के संक्रमण के लिए इनहेल एमिकासिन सहायता प्राप्त अंतःशिरा एंटीबायोटिक्स, एक डबल-ब्लाइंड, यादृच्छिक, प्लेसबो नियंत्रित, चरण 3 प्रभावकारिता परीक्षण, कुल 807 रोगी, प्रणालीगत दवा + 10 दिनों के लिए एमिकासिन की सहायता से साँस लेना)।

इस संदर्भ में, फ्रांस स्थित रीजनल यूनिवर्सिटी हॉस्पिटल सेंटर ऑफ़ टूर्स (CHRU) के शोधकर्ताओं के नेतृत्व में एक टीम ने एक अलग शोध रणनीति अपनाई और एक अन्वेषक-प्रारंभित, बहुकेंद्रीय, डबल-ब्लाइंड, यादृच्छिक नियंत्रित प्रभावकारिता परीक्षण (AMIKINHAL) किया। VAP की रोकथाम के लिए साँस के द्वारा ली जाने वाली एमिकासिन या प्लेसीबो की तुलना फ्रांस में 19 रोगियों में की गई [13]।

72 से 96 घंटों के बीच आक्रामक यांत्रिक वेंटिलेशन वाले कुल 847 वयस्क रोगियों को यादृच्छिक रूप से 1:1 अनुपात में एमिकासिन (N= 417.20 मिलीग्राम/किग्रा आदर्श शरीर भार, QD) या प्लेसीबो (N=430, 0.9% सोडियम क्लोराइड समतुल्य) की साँस लेने के लिए तीन दिनों के लिए निर्धारित किया गया था। प्राथमिक समापन बिंदु यादृच्छिक असाइनमेंट की शुरुआत से 28वें दिन तक VAP का पहला प्रकरण था।

परीक्षण के परिणामों से पता चला कि 28 दिनों में, एमिकासिन समूह में 62 रोगियों (15%) में VAP विकसित हुआ था और प्लेसीबो समूह में 95 रोगियों (22%) में VAP विकसित हुआ था (VAP के लिए सीमित औसत उत्तरजीविता अंतर 1.5 दिन था; 95% CI, 0.6~2.5; P=0.004)।

सुरक्षा के संदर्भ में, एमिकासिन समूह के सात रोगियों (1.7%) और प्लेसीबो समूह के चार रोगियों (0.9%) को परीक्षण-संबंधी गंभीर प्रतिकूल घटनाओं का अनुभव हुआ। यादृच्छिकीकरण के समय जिन रोगियों को तीव्र गुर्दे की क्षति नहीं हुई थी, उनमें से एमिकासिन समूह के 11 रोगियों (4%) और प्लेसीबो समूह के 24 रोगियों (8%) को 28वें दिन तीव्र गुर्दे की क्षति हुई (एचआर, 0.47; 95% सीआई, 0.23~0.96)।

नैदानिक ​​परीक्षण में तीन मुख्य बिंदु थे। पहला, अध्ययन डिज़ाइन के संदर्भ में, AMIKINHAL परीक्षण IASIS परीक्षण (एक यादृच्छिक, डबल-ब्लाइंड, प्लेसीबो-नियंत्रित, समानांतर चरण 2 परीक्षण जिसमें 143 रोगी शामिल थे) पर आधारित है। VAP से उत्पन्न ग्राम-नेगेटिव जीवाणु संक्रमण के एमिकासिन-फॉस्फोमाइसिन इनहेलेशन प्रणालीगत उपचार की सुरक्षा और प्रभावशीलता का मूल्यांकन करने के लिए, और VAP की रोकथाम पर केंद्रित इनहेल परीक्षण से नकारात्मक परिणामों के साथ समाप्त होने वाले सबक सीखे गए, और अपेक्षाकृत अच्छे परिणाम प्राप्त हुए। यांत्रिक वेंटिलेशन और VAP वाले रोगियों में उच्च मृत्यु दर और लंबे समय तक अस्पताल में रहने की विशेषताओं के कारण, यदि एमिकासिन इनहेलेशन इन रोगियों में मृत्यु दर और अस्पताल में रहने को कम करने में महत्वपूर्ण रूप से भिन्न परिणाम प्राप्त कर सकता है, तो यह नैदानिक ​​अभ्यास के लिए अधिक मूल्यवान होगा। हालाँकि, प्रत्येक रोगी और प्रत्येक केंद्र में देर से उपचार और देखभाल की विविधता को देखते हुए, कई भ्रामक कारक हैं जो अध्ययन में बाधा डाल सकते हैं, इसलिए साँस द्वारा ली जाने वाली एंटीबायोटिक दवाओं के कारण सकारात्मक परिणाम प्राप्त करना भी मुश्किल हो सकता है। इसलिए, एक सफल नैदानिक ​​अध्ययन के लिए न केवल उत्कृष्ट अध्ययन डिजाइन की आवश्यकता होती है, बल्कि उपयुक्त प्राथमिक समापन बिंदुओं का चयन भी आवश्यक होता है।

दूसरा, हालाँकि विभिन्न VAP दिशानिर्देशों में अमीनोग्लाइकोसाइड एंटीबायोटिक्स को एकल औषधि के रूप में अनुशंसित नहीं किया गया है, अमीनोग्लाइकोसाइड एंटीबायोटिक्स VAP रोगियों में सामान्य रोगजनकों (स्यूडोमोनास एरुगिनोसा, एसिनेटोबैक्टर, आदि सहित) को कवर कर सकते हैं, और फेफड़ों की उपकला कोशिकाओं में उनके सीमित अवशोषण, संक्रमण स्थल पर उच्च सांद्रता और कम प्रणालीगत विषाक्तता के कारण। साँस द्वारा ली जाने वाली एंटीबायोटिक्स में अमीनोग्लाइकोसाइड एंटीबायोटिक्स को व्यापक रूप से पसंद किया जाता है। यह शोधपत्र पहले प्रकाशित छोटे नमूनों में जेंटामाइसिन के अंतःश्वास प्रशासन के प्रभाव आकार के व्यापक अनुमान के अनुरूप है, जो VAP की रोकथाम में साँस द्वारा ली जाने वाली अमीनोग्लाइकोसाइड एंटीबायोटिक्स के प्रभाव को संयुक्त रूप से प्रदर्शित करता है। यह भी ध्यान दिया जाना चाहिए कि साँस द्वारा ली जाने वाली एंटीबायोटिक्स से संबंधित परीक्षणों में चुने गए अधिकांश प्लेसीबो नियंत्रण सामान्य सलाइन हैं। हालाँकि, यह देखते हुए कि सामान्य सलाइन का परमाणुकृत साँस लेना स्वयं थूक को पतला करने और कफ निस्सारक में सहायक भूमिका निभा सकता है, सामान्य सलाइन अध्ययन परिणामों के विश्लेषण में कुछ व्यवधान उत्पन्न कर सकता है, जिस पर अध्ययन में व्यापक रूप से विचार किया जाना चाहिए।

इसके अलावा, एचएपी/वीएपी दवा का स्थानीय अनुकूलन महत्वपूर्ण है, जैसा कि एंटीबायोटिक प्रोफिलैक्सिस होना चाहिए। साथ ही, इंटुबैषन समय की लंबाई की परवाह किए बिना, स्थानीय आईसीयू की पारिस्थितिकी बहु-दवा प्रतिरोधी बैक्टीरिया से संक्रमण के लिए सबसे महत्वपूर्ण जोखिम कारक है। इसलिए, अनुभवजन्य उपचार को यथासंभव स्थानीय अस्पतालों के माइक्रोबायोलॉजी डेटा को संदर्भित करना चाहिए, और तृतीयक अस्पतालों के दिशानिर्देशों या अनुभव का आँख बंद करके उल्लेख नहीं किया जा सकता है। साथ ही, गंभीर रूप से बीमार रोगियों को यांत्रिक वेंटिलेशन की आवश्यकता होती है, जो अक्सर बहु-प्रणाली रोगों के साथ होते हैं, और तनाव की स्थिति जैसे कई कारकों की संयुक्त कार्रवाई के तहत, आंतों के रोगाणुओं के फेफड़ों तक क्रॉसटॉक की घटना भी हो सकती है। आंतरिक और बाह्य सुपरपोजिशन के कारण होने वाली बीमारियों की उच्च विविधता यह भी निर्धारित करती है कि प्रत्येक नए हस्तक्षेप का बड़े पैमाने पर नैदानिक ​​​​प्रचार